1. Có được hoàn trả chi phí khám bệnh khi khám dịch vụ do quên mang thẻ BHYT?

Vấn đề về việc hoàn trả chi phí y tế khi quên mang theo thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) được giải quyết trong phạm vi của Điều 15 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mô tả các thủ tục sử dụng dịch vụ BHYT. Theo nghị định này, người tham gia BHYT phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh khi cần khám chữa bệnh. Tuy nhiên, nếu thẻ không có ảnh, có thể xuất trình các giấy tờ khác có ảnh do các cơ quan hoặc tổ chức có thẩm quyền cấp, như giấy xác nhận từ cảnh sát địa phương hoặc các giấy tờ khác có xác nhận từ cơ sở giáo dục quản lý học sinh, sinh viên.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, chỉ cần xuất trình thẻ BHYT khi cần khám bệnh. Trong trường hợp trẻ chưa có thẻ, có thể sử dụng bản sao giấy chứng sinh hoặc các giấy tờ tùy thân pháp lý khác. Đặc biệt, đối với trẻ mới sinh cần điều trị ngay mà chưa có giấy chứng sinh, thủ trưởng cơ sở y tế và cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ có thể ký xác nhận trong hồ sơ bệnh án để tiếp tục thanh toán theo quy định.

Trong trường hợp cần chờ cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT, người tham gia phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ và một loại giấy tờ chứng minh nhân thân. Điều này giúp duy trì sự liên tục trong việc điều trị y tế trong khi các thủ tục hành chính đang được hoàn thiện.

Về việc chuyển tuyến điều trị, người bệnh phải xuất trình giấy tờ chuyển tuyến từ cơ sở y tế ban đầu. Điều này đảm bảo sự liên kết trong việc chăm sóc sức khỏe và giúp việc thanh toán và hoàn trả chi phí diễn ra một cách chính xác. Trong trường hợp cấp cứu y tế, người tham gia BHYT có quyền được khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ cần thiết trước khi ra viện. Khi tình hình ổn định, bệnh nhân có thể được chuyển đến các phòng khám hoặc cơ sở y tế khác để tiếp tục điều trị hoặc chuyển tuyến nếu cần thiết.

Như vậy, người tham gia quên mang thẻ BHYT khi đi khám bệnh có thể tự thanh toán chi phí và sau đó thực hiện thủ tục yêu cầu hoàn trả từ cơ quan bảo hiểm xã hội cho các chi phí tương đương với quyền lợi của người tham gia theo quy định.

2. Hành vi gian lận trong việc sử dụng thẻ BHYT

Các hành vi bị nghiêm cấm trong lĩnh vực BHYT được quy định rõ trong Điều 11 của Luật BHYT 2008.

• Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ: Việc này có thể dẫn đến việc mất quyền lợi y tế cho người tham gia bảo hiểm và gây ảnh hưởng đến tính bền vững của hệ thống BHYT.
• Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
• Sử dụng tiền đóng BHYT sai mục đích.
• Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.
• Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin về BHYT.
• Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT.

3. Một trong những quyền của người tham gia bảo hiểm là được thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ dựa theo quy định tại Điều 36 của Luật BHYT 2008 có quy định như sau:

• Được cấp thẻ BHYT: Người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT, thẻ này không chỉ là biểu tượng của quyền lợi y tế mà còn là công cụ quan trọng giúp họ tiếp cận các dịch vụ y tế.
• Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Người tham gia có quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu theo quy định.
• Được khám bệnh, chữa bệnh: Quyền này khẳng định rằng người tham gia có quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cần thiết mà không gặp bất kỳ rào cản nào
• Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Quyền này là một trong những điểm nổi bật nhất, cho phép người tham gia không phải tự chi trả toàn bộ chi phí y tế mà được hỗ trợ từ tổ chức BHYT.
• Yêu cầu giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT: Người tham gia có quyền yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
• Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT: Quyền này bảo vệ người tham gia khỏi các hành vi lạm dụng hoặc vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, đồng thời đẩy mạnh sự minh bạch và trách nhiệm trong hệ thống.