I. Khám tại bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Theo Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) 2008 (sửa đổi 2014) quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) là cơ sở y tế có ký kết hợp đồng KCB với tổ chức BHYT.

Như vậy, nếu bệnh viện tư có ký kết hợp đồng KCB với tổ chức BHYT thì người dân có BHYT đi KCB sẽ được hưởng BHYT đầy đủ.

II. Trường hợp hưởng BHYT tại bệnh viện tư không có hợp đồng KCB BHYT

  1. Căn cứ điểm a khoản 2 Điều 31 Luật BHYT 2008 (sửa đổi 2014) và Công văn 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 thì trong trường hợp có BHYT khi KCB tại bệnh viện tư không có ký kết hợp đồng KCB với tổ chức BHYT sẽ vẫn được BHYT thanh toán trực tiếp chi phí nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

• Cấp cứu;
• KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương;
• KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương;
• KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương;

  2.  Mức thanh toán trực tiếp với các trường hợp tại mục 1 theo khoản 1, 2 và 3 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

► Trường hợp người bệnh đến KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

• Trường hợp KCB ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;
• Trường hợp KCB nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

► Trường hợp người bệnh đến KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

► Trường hợp người bệnh đến KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

  3. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp các trường hợp tại mục 1 như sau:

- Các giấy tờ là bản sao (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

• Thẻ BHYT;
• Giấy tờ chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác;
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán;

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

  4. Nơi nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp các trường hợp tại mục 1:

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

- Theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm:

• Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
• Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Căn cứ pháp lý:

• Nghị định 146/2018/NĐ-CP;
• Luật BHYT 2008 (sửa đổi 2014) ;
• Công văn 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019.